Детская анкета

Личные данные

Фамилия *

Пожалуйста, заполните это поле.

Имя *

Пожалуйста, заполните это поле.

Возраст ребенка *

Пожалуйста, заполните это поле.

Вес

Рост

Симптомы

Отметьте все симптомы, которые беспокоят ребёнка:

тошнота, отрыжка воздухом

запах изо рта ( гнилостный, как в медицинском кабинете, мочевины ( кошачей мочи)

запах ацетона изо рта

запах аммиака (резкий нашатырный) из рта

повышенное газообразование ( как часто?)

боли в животе сразу после еды

боли в околопупочной области живота

к вечеру живот заметно надувается

сильная тяга к сладкому, мучному, дрожжевому ( ребенок просит сладкое 3-4 раза в день)

плохой аппетит ( ребенок малоежка)

стул «жирный», светлой окраски, плохо смывается с керамики унитаза

запоры

жидкий стул, неустойчивость консистенции стула ( подчеркните имеющееся)

в стуле ( ориентировочно 1\3) кусочков непереваренной пищи

стойкий и неприятный запах в туалете после опорожнения кишечника ( зловонный), может быть запах аммиака.

зуд в области заднего прохода

периодическое покраснение и рыхлость ( отечность) кожи вкруг анального отверстия ( могут быть микротрещинки)

скрип зубами во сне (бруксизм)

слюнотечение во сне, повышенное слюноотделение днем ( подчеркните имеющееся)

потливость ночью (особенно затылок и плечи)

запах мочевины от головы

«заеды» - трещинки в уголках рта

воспаление красной каймы губ, трещинки на губах

периодические кожные высыпания

обострение кожных проблем у детей с атопическим дерматитом

периодическое облезание кожи с кончиков пальцев рук и ног, ладоней и ступней

сухая кожа на руках и ногах

сухая кожа с мелкими высыпаниями и шелушением без зуда

кольцевидные высыпания на коже

неожиданное появление аллергии и\или бронхоспазмов

заложенность носа, не связанная с вирусами, на которую почти не влияют лекарственные средства

периодически повышается температура, без вирусных проявлений

длительное подкашливание без причины

длительный кашель ( более 3 недель)

частая заболеваемость вирусными инфекциями (чаще 4х раз в год)

аллергические высыпания в зоне век, шелушение, отечность

повышение эозинофилов в крови

повышение общ. IgE

шелушения и покраснения на коже, особенно в районе суставных сгибов (под мышками, под коленями, в паху, с внутренней и внешней стороны локтей), может сопровождаться зудом.

прием антибиотиков (даже разовый и давно), укажите количество курсов

увеличение (постоянное или периодическое) лимфатических узлов, чаще подчелюстных и околоушных

течь из носа без простуды, при переходе с холодной улицы в теплое помещение

частые ангины ( 1-2 раза в год), гнойные пробки на миндалинах вне обострения тонзиллита

аденоиды ( укажите степень)

частые отиты

кандидоз ротовой полости – белесоватый налет на языке и возможно на деснах

герпетические высыпания ( как часто)

стоматит (даже если был единичный случай и давно)

пятнышки и трещинки на языке

плотный налет на всем теле языка ( бело- серый)

субфебрилитет ( температура 37,1-37,3 длительно)

ребенок болеет с высокой температурой, бывают судороги

ребенок болеет без повышения температуры

частое мочеиспускание, энурез

стойкая анемия (снижение гемоглобина в крови)

кровоточивость десен

ломкость и слоистость ногтей

тонкие, плохо растущие волосы

бледность кожи

синяки и тени под глазами

синяки на ногах ( часто, много)

расширенные зрачки перед сном

отечность лица с утра ( заспанное лицо), чаще вокруг глаз

вялость, сонливость, дефицит энергии без видимых причин

быстро замерзает на прогулке, даже если тепло одет

тяжело просыпается по утрам

снижен мышечный тонус

вальгусная деформация стоп

боли в ногах при длительных прогулках или в покое

нарушение осанки

задержка или снижение темпов роста

дефицит веса

ребенок « пухленький», « рыхленький»

имеет место лишний вес

частые обращения к стоматологу ( кариес)

у девочек болезненные менструации

состояние нервной системы: беспокойный сон, раздражительность, капризность, истерики

периодические головные боли

безразличие, уныние, депрессивное настроение

дефицит внимания, гиперактивность

повышенная активность перед сном

снижение памяти, внимания, концентрации

нарушение зрения

задержка речи

по данным УЗИ: увеличение печени, селезенки и\или поджелудочной железы

какие прививки сделаны ребенку ( были ли реакции ( температуры, боли в конечностях, высыпания, нарушения ( откат назад) по имеющимся навыкам).

Вас ( маму) не покидает тревога за здоровье своего ребенка

Как проходили беременность и роды?

- была ли гипоксия ( у Вас у мамы низкий гемоглобин, анемия)

- естественные роды

- кесарево сечение

- был ли набор веса в беременность более 10 кг?

- беспокоил ли кандидоз, герпетические высыпания, был ли прием антибиотиков

Дополнительная информация

Укажите примерный рацион ребенка

Укажите количество чистой воды, которую пьет ребенок

Укажите, какие лекарства принимал ребенок за последний год

Укажите аллергические реакции ( если есть) у ребенка и на какие продукты, вещества и т.д.

Дополните информацию о здоровье ребенка, которую считаете важной ( хронологию появления тех или иных симптомов, нюансы самочувствия).